Nr sprawy:  DZP.271- 2/2019 		          	Załącznik nr 4 do SIWZ              
..............................................
..............................................
..............................................
Nazwa i adres wykonawcy

Dotyczy: postępowania o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego pn.: „Zakup wraz z dostawą rębaka do gałęzi”.
OŚWIADCZENIE O PRZYNALEŻNOŚCI DO GRUPY KAPITAŁOWEJ
(należy złożyć w terminie 3 dni od zamieszczenia na stronie internetowej informacji z otwarcia ofert, jeżeli Wykonawca nie należy do żadnej grupy kapitałowej oświadczenie może złożyć wraz z ofertą)

Wykonawca, zgodne z art. 24 ust. 11 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (t.j. Dz. U. z 2018 r. poz. 1986 z późn. zm.) oświadcza, że: 
1.	Nie należy do żadnej grupy kapitałowej* 
2.	Nie należy do tej samej grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy Prawo zamówień publicznych, w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (t.j. Dz. U. z 2018 r. poz. 798 ze zm.) *
3.	Należy do tej samej grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy Prawo zamówień publicznych, w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (t.j. Dz. U. z 2018 r. poz. 798 ze zm.), której członkowie (firmy) złożyli odrębne oferty w prowadzonym postępowaniu przetargowym - w skład grupy wchodzą: *
1)	…
2)	…
3)	…
4.	W związku z należeniem do tej samej grupy kapitałowej oświadczam, że istniejące między firmami powiązania nie prowadzą do zakłócenia konkurencji w prowadzonym postępowaniu, 
tj.: …....................................................................................................................................… …………………………………………………….…………………………………….………….. 
W celu wykazania braku zakłócenia konkurencji w postępowaniu przedstawiam następujące dowody:
1)	…
2)	…
3)	…

       								 ..................................................................
									        Podpis (-y)
* – niepotrzebne skreślić