Nr sprawy:  DZP/271-5/2019			           	Załącznik nr 4 do SIWZ                                                    

WYKAZ WYKONANYCH DOSTAW W CIĄGU OSTATNICH  TRZECH LAT Z PODANIEM ICH WARTOŚCI, PRZEDMIOTU,  DATY  WYKONANIA ORAZ ODBIORCÓW

Przystępując do postępowania o udzielenie zamówienia publicznego w trybie przetargu nieograniczonego pn.:

„Dostawa wraz z montażem, serwis i konserwacja 16 sztuk fabrycznie nowych parkometrów”

Podmiot na rzecz, którego dostawa została wykonana
	Przedmiot dostawy
(zakres zamówienia)	Wartość 	Data wykonania
(dd/mm/rrrr - dd/mm/rrrr) 	

					

..............................., dn. .........................	               ...............................................................
Podpis osób uprawnionych do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy oraz pieczątka / pieczątki