Nr sprawy:  DZP/271-14/2019			           	Załącznik nr 4 do SIWZ                                                    

WYKAZ WYKONANYCH DOSTAW W CIĄGU OSTATNICH  TRZECH LAT Z PODANIEM ICH WARTOŚCI, PRZEDMIOTU, DATY  WYKONANIA ORAZ ODBIORCÓW

Składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego pn.:  „Dostawa paliw ciekłych” oświadczam, że stosownie do warunku zdolność techniczna i zawodowa zrealizowaliśmy następujące dostawy:

Podmiot na rzecz, którego dostawa została wykonana
	Przedmiot dostawy
(zakres zamówienia)	Wartość 
 [ zł ]	Data wykonania
(dd/mm/rrrr - dd/mm/rrrr) 	

					

*	do wykazu należy załączyć dowód określający czy ta dostawa została wykonana należycie lub są wykonywane należycie, przy czym dowodem, o których mowa, są referencje bądź inny dokument wystawiony przez podmiot, na rzecz którego dostawa była wykonywana, a w przypadku świadczeń okresowych  lub ciągłych są wykonywane a jeżeli z uzasadnionej przyczyny o obiektywnym charakterze wykonawca nie jest w stanie uzyskać tego dokumentu - oświadczenie wykonawcy.

..............................., dn. .........................	               ...............................................................
Podpis osób uprawnionych do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy oraz pieczątka / pieczątki