Nr sprawy:  DZP.271.8.2020	                                             Załącznik nr 5 do SIWZ

WYKAZ OSÓB

Dotyczy: postępowania o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego pn. „Wykonanie remontu nawierzchni bitumicznej na ul. Utrata 
i ul. Gen. Z. Podhorskiego w ciągu drogi wojewódzkiej bez numeru w granicach administracyjnych miasta Suwałki”.
Oświadczam, że dysponuję lub będę dysponował niezbędnymi do wykonania niniejszego zamówienia osobami odpowiadającymi wymaganiom określonym w SIWZ tj:

Lp.	Imię 
i nazwisko	Zakres czynności 
w realizacji zamówienia	Wykształcenie	Doświadczenie 
(lata pracy)	Opis posiadanych uprawnień, kwalifikacji niezbędnych do wykonania zamówienia	* Informacja o
podstawie dysponowania 
 (załączyć do oferty oryginał zobowiązania podmiotu udostępniającego)	
1.	

	Kierownik robót posiadający uprawnienia budowlane do kierowania robotami budowlanymi w specjalności drogowej			Uprawnienia budowlane w specjalności………………
Nr uprawnień: …………..
Data wydania uprawnień: …………………………		
2.	

	osoba przeszkolona w zakresie znajomości rozporządzenia Ministra Infrastruktury z dnia 03 lipca 2003 r. w sprawie szczegółowych warunków technicznych dla znaków i sygnałów drogowych oraz urządzeń bezpieczeństwa ruchu drogowego i warunków ich umieszczania na drogach	osoba posiadająca zaświadczenie ukończenia szkolenia w zakresie kierowania ruchem drogowym wydane na podstawie rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji dnia 06 lipca 2010 r. w sprawie kierowania ruchem drogowym (Dz. U. z 2010 r. nr 123, poz.840) przez dyrektora wojewódzkiego ośrodka ruchu drogowego			Uprawnienia w zakresie 

…………………….
Nr uprawnień: …………………….
Data wydania uprawnień: 

…………………..
		
3.	

	osoba przeszkolona w zakresie znajomości rozporządzenia Ministra Infrastruktury z dnia 03 lipca 2003 r. w sprawie szczegółowych warunków technicznych dla znaków i sygnałów drogowych oraz urządzeń bezpieczeństwa ruchu drogowego i warunków ich umieszczania na drogach	osoba posiadająca zaświadczenie ukończenia szkolenia w zakresie kierowania ruchem drogowym wydane na podstawie rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji dnia 06 lipca 2010 r. w sprawie kierowania ruchem drogowym (Dz. U. z 2010 r. nr 123, poz.840) przez dyrektora wojewódzkiego ośrodka ruchu drogowego			Uprawnienia w zakresie 

…………………….
Nr uprawnień: …………………….
Data wydania uprawnień: 

…………………..
		
4.	

	osoba przeszkolona w zakresie znajomości rozporządzenia Ministra Infrastruktury z dnia 03 lipca 2003 r. w sprawie szczegółowych warunków technicznych dla znaków i sygnałów drogowych oraz urządzeń bezpieczeństwa ruchu drogowego i warunków ich umieszczania na drogach			Uprawnienia w zakresie 

…………………….
Nr uprawnień: …………………….
Data wydania uprawnień: 

…………………..
		
5.	

	osoba przeszkolona w zakresie znajomości rozporządzenia Ministra Infrastruktury z dnia 03 lipca 2003 r. w sprawie szczegółowych warunków technicznych dla znaków i sygnałów drogowych oraz urządzeń bezpieczeństwa ruchu drogowego i warunków ich umieszczania na drogach			Uprawnienia w zakresie 

…………………….
Nr uprawnień: …………………….
Data wydania uprawnień: 

…………………..

     .....................................................................
                                                                                                                               podpis i pieczęć osób 
								uprawnionych do reprezentowania 
									Wykonawcy

*Podać podstawę dysponowania: dysponowanie bezpośrednie lub pośrednie 
-przy dysponowaniu bezpośrednim istnieje bezpośredni stosunek prawny pomiędzy Wykonawcą a osobą (osobami), na dysponowanie której (których) Wykonawca się powołuje, np. umowa o pracę, umowa o dzieło, umowa o świadczenie usług. umową przedwstępną,  samozatrudnienie się osoby fizycznej prowadzącej działalność gospodarczą.
-przy dysponowaniu pośrednim osobą (osobami) Wykonawca powołuje się na osobę (osoby) zdolne do wykonania zamówienia należące do innych podmiotów. W takim przypadku tytułem prawnym do powołania się przez Wykonawcę na dysponowanie osobą zdolną do wykonania zamówienia jest stosowne zobowiązanie podmiotu trzeciego.