Nr sprawy:DZP.271.10.2020                                                                Załącznik nr 4 do SIWZ                                  

WYKAZ WYKONANYCH DOSTAW W CIĄGU OSTATNICH TRZECH LAT Z PODANIEM ICH WARTOŚCI, PRZEDMIOTU, DATY  WYKONANIA ORAZ ODBIORCÓW

Składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego pn.: „Dostawa fabrycznie nowego podestu ruchomego przejezdnego zamontowanego na pojeździe samojezdnym” oświadczamy, że stosownie do warunku zdolność techniczna i zawodowa zrealizowaliśmy następujące dostawy:

Podmiot na rzecz, którego dostawa została wykonana
	Przedmiot dostawy
(zakres zamówienia)	Wartość 	Data wykonania
(dd/mm/rrrr - dd/mm/rrrr) 	

					

.............................., dn. .........................	                      ……………………………….                                             

Podpis osób uprawnionych do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy oraz pieczątka / pieczątki